Online aanmelden

Rustig en duidelijk inschrijven.

U doorloopt vijf overzichtelijke stappen. Houd uw verzekeringsgegevens bij de hand. De medische vragen nemen we later persoonlijk met u door.

Heeft u nu pijn of een acute klacht?Bij hevige pijn, een zwelling, nabloeding of tandletsel helpt onze spoedroute u direct verder.

Naar pijn en spoed

1 Wie wilt u aanmelden?

Vul hieronder de gegevens in van de persoon die u aanmeldt. Bij een gezinsaanmelding vult u eerst de contactpersoon in en kunt u daarna extra gezinsleden toevoegen.

MijzelfPersoonlijke aanmelding Mijn kindJonger dan 18 jaar Mijn gezinMeerdere gezinsleden

2 Persoonsgegevens

Hoe wilt u aangesproken worden? Roepnaam Officiële voornaam of voornamen Tussenvoegsel (optioneel) Achternaam Geboortedatum Zorgverzekeraar Polis- of relatienummer

3 Adres en contact

Vul het woonadres van de patiënt in. Gebruik bij de contactgegevens het telefoonnummer en e-mailadres waarop wij u of de ouder/verzorger kunnen bereiken.

Postcode Huisnummer en toevoeging Straat Woonplaats Land Telefoonnummer contactpersoon E-mailadres contactpersoon Voorkeur voor contact

4 Aanvullende gegevens

We vragen een patiëntendossier pas op nadat dit persoonlijk met u is afgestemd.

Naam vorige tandarts of praktijk (optioneel) Plaats vorige tandarts (optioneel) Hoe heeft u ons gevonden?

5 Toestemming en afronding

Na uw aanmelding bellen wij u om de eerste afspraak en eventuele aanvullende gegevens te bespreken.

Rustig en duidelijk inschrijven.

Controleer de hoofdlijnen